SOCIETA' EUROPEA

PER GLI STUDI SULLA NUTRIZIONE

 via B.Barbarani n° 11 - 37123 Verona (Italy)

Modulo Iscrizione

Da inviare al fax 045/8033760

Io sottoscritto/a ……………………………………………………………………………….

Titolare del Centro …………………………………………………………………………….

Nato/a …………………………………………………… il ……………………………….....

Residente a ………………………………………………….. CAP…………………………...

Via ……………………………………………………………………. n° …………………....

Tel/Fax ………………………………………………………………………………………....

Partita Iva ……………………………………………………………………………………....

Cod. Fiscale …………………………………………………………………………………....

Chiedo l'iscrizione in qualità di socio nella Sezione medici-dietisti-erboristi-estetisti-interessati (segnare la Sezione)

Verserò l'importo d'iscrizione di € 104,00 (tassa annuale) con assegno bancario.

Mi impegno sull'onore a non dare informazioni errate ed a accettare tutti i principi della Carta Istituzionale.

Se per qualsiasi ragione dovessi mancare al mio impegno perderò automaticamente tutti i miei diritti.

Data …………………… Firma ……………………………

Info line Tel e fax 045/8033760; Segr. 3476820315

info@nutrizioneoggi.info; alirao@tiscali.it